Regenerativní medicína v léčbě bolesti pohybového aparátu: jak funguje a co dnes opravdu umí
Regenerativní medicína patří k nejzajímavějším směrům současné léčby bolesti pohybového aparátu. Jedná se o dynamicky se rozvíjející oblast medicíny s výrazným potenciálem. Zatímco některé možnosti jsou zatím v oblasti experimentů, jiné se již běžně užívají v klinické praxi a jsou považované za léčbu založenou na důkazech efektivity (tzv. evidence based medicine). Tyto klinicky používané postupy využívají přirozené biologické mechanismy k podpoře obnovy poškozených tkání. Jak tento přístup funguje, používají se kmenové buňky, lze vypěstovat nové tkáně? Co znamenají zkratky PRP, BMAC a MFAT? A u jakých obtíží může mít regenerativní léčba své místo?
Jak se vlastně hojí poškození?
Dnešní medicína už relativně dobře rozumí tomu, jak spolu buňky komunikují, jak vzniká zánět a jak se spouští hojení, nicméně stále mnohé nevíme. Akutní zánět je v podstatě opravný proces, kdy poškozená tkáň reaguje s imunitním systémem komplexní kaskádou signálů, které mají vést k její obnově. Dochází jednak k tzv. katabolickým procesům (odstraňování poškozené tkáně) a následně k anabolickým procesům (tvorba nových tkání). Pokud ale tento proces neprobíhá v optimální rovnováze (třeba i v důsledku nevhodného zásahu, například podání kortikosteroidů), nebo je poškození opakované, může přejít do chronického stavu. A právě tehdy se objevuje dlouhodobý „doutnající zánět“ a jako následek i dlouhodobá bolest nebo omezení funkce. Pomoci může regenerativní medicína, která se snaží znovu aktivovat a nasměrovat přirozené regenerační procesy
Jak regenerativní medicína podporuje hojení
Základní myšlenka regenerativní medicíny je překvapivě jednoduchá: využít schopnost těla opravovat vlastní tkáně a tuto schopnost aktivně stimulovat. Nejde tedy jen o potlačení bolesti nebo zánětu, ale o cílené ovlivnění procesů, které v poškozené tkáni probíhají.
Regenerativní medicína nejčastěji využívá tzv. ortobiologické autologní (tedy získané přímo od konkrétního pacienta) produkty a jejich aplikaci. Může jít o aplikaci bioaktivních substancí (například z plazmy nebo séra), nebo častěji o aplikaci buněk, které bioaktivní substance produkují na místě poškození zpravidla po delší dobu. Ty dokážou stimulovat okolní tkáně, ovlivnit zánět, podpořit buněčnou aktivitu, vytvořit podmínky pro lepší obnovu a hojení. Vzhledem k tomu, že efekt léčby je závislý na aktivaci určitých procesů v těle, zpravidla se rozvíjí postupně nejčastěji v horizontu týdnů, někdy ale i měsíců.
Co regenerativní medicína nedokáže
Na přelomu tisíciletí byla velká očekávání vkládána do aplikace kmenových buněk pro některé jinak neléčitelné stavy (poškození míchy, ischemická choroba srdeční ad.), od kterých se očekávalo, že v místě poškození se budou dělit a vytvoří nové tkáně. Tato očekávání se nepotvrdila (ve světle dnešních znalostí se ani potvrdit nemohla, protože mechanismus efektu je zcela odlišný) a to vedlo k určité skepsi k aplikaci buněčné a potažmo jakékoli regenerační léčby. Dnes známe více o mechanismu účinku a víme, že jakákoli regenerační léčba (včetně kmenových buněk) cílí spíše na aktivaci hojivých procesů ve tkáni než na dělení kmenových buněk.
Jsou tedy součástí léčby kmenové buňky?
Název kmenové buňky sám o sobě zahrnuje mnoho typů buněčných populací. Kmenové buňky jsou přirozeně obsažené ve tkáních různých typů. Vysoká koncentrace je překvapivě například v tukové tkáni (dokonce vyšší než v kostní dřeni). Kmenové buňky mohou být součástí efektu terapie, ale zároveň nejsou nezbytné (například PRP – plazma bohatá na krevní destičky – je neobsahuje vůbec). Klíčové je vytvoření „stimulujícího prostředí“ pro hojení, kterého jsou schopny i jiné buněčné populace.
PRP: plazma bohatá na destičky
Zřejmě nejrozšířenější terapií využívanou v rámci regenerativní medicíny je PRP (Platelet Rich Plasma), tedy plazma bohatá na krevní destičky. Připravuje se z vlastní krve pacienta, která se centrifugací upraví tak, aby vznikl koncentrát s vysokým obsahem krevních destiček. Krevní destičky jsou elementy, které se podílejí na zástavě krvácení při poranění a následně spouštějí kaskádu hojení. Jsou proto bohatě vybaveny mediátory, které startují hojení a regeneraci. Koncentrace destiček by měla dosahovat alespoň desetinásobku hodnot v krvi, proto je nutné odebrat minimálně desetinásobné množství krve, než je požadované množství PRP. Pro koncentraci destiček se nejčastěji používá metoda dvojí centrifugace. Některé komerční sety využívají pouze malé množství krve, nejedná se tedy o PRP ale pouze o plazmu, která nevykazuje účinnost PRP.
PRP se využívá zejména u pacientů s bolestí kloubů (nejčastěji při artróze), šlach, úponů v důsledku přetížení, nebo úrazu. Tedy se jedná například o bolesti kolene, kyčle, ramene tenisový loket, některé bolesti zad atd.
Aplikace PRP probíhá ambulantně a obvykle se opakuje ve více aplikacích.
MFAT: biologicky aktivní frakce z tukové tkáně
Další metodou, jejíž popularita roste, je tzv. MFAT (Microfragmented Adipose Tissue), tedy frakce získaná z vlastní tukové tkáně. Tuk není jen zásobárna energie, ale obsahuje i buňky a signální molekuly, které mohou ovlivnit zánět a podpořit regeneraci. Jedná se o takzvané stromální buňky s překvapivě vysokým podílem mezenchymálních kmenových buněk, který se uvádí až 10 %.
Po odběru malého množství tukové tkáně se materiál upraví a následně aplikuje do postižené oblasti. Tento postup se využívá především u bolesti kloubů a měkkých tkání, zejména tam, kde jsou obtíže dlouhodobé a nereagují dostatečně na běžnou léčbu.
BMAC: koncentrát z kostní dřeně
BMAC (Bone Marrow Aspirate Concentrate) je koncentrát získaný z kostní dřeně, který je odebrán obvykle z lopaty kosti kyčelní a následně zpravidla koncentrován centrifugací. Koncentrát obsahuje mimo jiné pericyty, mezenchymální stromální buňky, určitý podíl kmenových buněk a další cenné bioaktivní složky.
I jeho účinek spočívá především v regulaci prostředí v místě poškození. Pomáhá ovlivnit zánět a podporuje procesy vedoucí k obnově funkce tkáně. Využívá se nejčastěji u pacientů s chronickou bolestí zad způsobenou poškozením meziobratlových plotének a u vybraných degenerativních postižení páteře a velkých kloubů (takzvaná subchondrální aplikace, tzn. do kosti pod chrupavku).
Přesnost aplikace jako klíčový faktor
U regenerativní léčby nehraje roli jen samotný autologní produkt, ale i jeho přesné podání. Jednotlivé struktury pohybového aparátu se liší svou anatomií i funkcí a každá vyžaduje odlišný přístup. Proto je důležitá aplikace ortobiologik pod kontrolou zobrazovacích metod. Ultrazvuková nebo rentgenová navigace umožňuje aplikovat preparát přesně do cílové oblasti a přizpůsobit výkon konkrétnímu nálezu.
Jak probíhá léčba na klinice RegePain
Na klinikách RegePain v Praze a Brně je regenerativní medicína součástí komplexního přístupu k léčbě bolesti. Každému výkonu předchází důkladné vyšetření a stanovení realistického cíle léčby. Kombinace přesné diagnostiky a cílené, zobrazovacími metodami navigované aplikace představuje klíčovou výhodu naší péče. Nedílnou součástí léčby je také fyzioterapie.
Regenerativní medicína jako součást moderní léčby
Regenerativní medicína dnes představuje smysluplné doplnění moderní léčby bolesti pohybového aparátu. Nesoustředí se jen na zmírnění obtíží, ale na ovlivnění prostředí, v němž vznikají. U vhodně zvolených pacientů přispívá ke zlepšení funkce, snížení bolesti a urychlení návratu k aktivnímu pohybu či sportu, často i tam, kde konzervativní léčba nepřinesla kýžený efekt. Regenerativní medicína také vhodně doplňuje fyzioterapii a může urychlit postup nebo pomoci překonat stagnaci.
Autor: MUDr. Michal Matias, FIPP